Questo caso è incentrato sulla costruzione della politica sanitaria in Brasile dal 1986, dando potere alle istituzioni partecipative, principalmente alle conferenze nazionali.
Nota: questa è la traduzione in inglese di un caso di studio disponibile anche qui in portoghese . (Nota: Esta é un tradução em Inglês de um estudo de Caso que também está em Português disponível aqui .)
Problemi e scopo
Convocato dalla sezione esecutiva attraverso i suoi ministeri e segretariati, le Conferenze brasiliane sulla salute sono costituite da sfere di rappresentanza, deliberazione e partecipazione che sono progettate per fornire linee guida per la formulazione della politica pubblica sanitaria. Le conferenze nazionali sono, di regola, precedute da round a livello comunale, statale o regionale. In tutti i round, il brainstorming, la deliberazione e i processi decisionali si svolgono in gruppi di lavoro e plenarie. I risultati aggregati delle deliberazioni sono oggetto di deliberazione nella conferenza successiva, alla quale partecipano i delegati delle tornate precedenti. Tali delegati rappresentano tutti i segmenti relativi alla politica sanitaria: il 50% è rappresentato da utenti delle politiche, il 25% rappresenta operatori sanitari e il restante 25% è costituito da dirigenti pubblici e fornitori di servizi sanitari. Alla conferenza nazionale, hanno deliberato su un documento finale contenente le linee guida per la progettazione della politica sanitaria, come risultato di un lungo processo di deliberazione e formazione del consenso tra governo e società civile.
Storia e contesto
Le prime sette conferenze sulla salute:
La prima conferenza sulla salute si tenne nel 1941, convocata dall'ex presidente Getulio Vargas. Creato dalla legge 378 del 13 gennaio 1937, l'incontro mirava a fornire informazioni sulle attività relative alla salute e all'istruzione per il governo federale e guidarle nell'esecuzione dei servizi sanitari e di istruzione locali. La legge stabiliva che le riunioni sarebbero state convocate dal presidente ogni due anni e sarebbero state costituite da rappresentanti del governo dei tre livelli della Federazione e rappresentanti di gruppi sociali legati all'area politica.
Nonostante le linee guida legali, altre Conferenze sulla salute si sono svolte solo dal 1946 al 1964, insieme all'instaurazione della democrazia. Durante questo periodo democratico, il governo tenne la seconda e la terza conferenza sulla salute rispettivamente nel 1950 e nel 1963. Il primo è stato accompagnato da campagne sanitarie per combattere gravi epidemie sanitarie e richieste di politiche sanitarie. Queste proteste portarono alla creazione del Dipartimento Nazionale della Sanità nel 1953, attraverso l'Atto 1920, che divenne responsabile della regolamentazione dell'area. A sua volta, con la terza conferenza sulla salute, è stato istituito il decentramento dei servizi sanitari e ha posto una politica sanitaria nazionale sotto la responsabilità del nuovo dipartimento nazionale.
Durante il successivo periodo politico di dittatura militare (1964-85), furono tenute altre quattro Conferenze sulla salute . Nel 1967, la quarta conferenza mirava a offrire suggerimenti per la formulazione di una politica nazionale in materia di risorse umane. Finora lo sviluppo delle attività sanitarie nel paese era scarso. Quasi un decennio più tardi, nel 1975, fu convocata la quinta conferenza per consolidare e diffondere il sistema sanitario nazionale, che era stato creato nello stesso anno, il 17 luglio 1975. Due anni dopo, si tenne la sesta conferenza sulla salute per valutare l'implementazione del sistema sanitario nazionale, tra le altre cose. Mal giudicato, questo sistema è stato messo da parte e un nuovo programma nazionale, chiamato Basic Health Services Services Program (PREV-HEALTH), è stato elaborato per essere discusso alla settima conferenza tenutasi nel 1980. La riunione ha deliberato sull'attuazione e lo sviluppo di quel programma negli anni seguenti. [1]
The Watershed: the 8th Conference on Health
Nonostante la partecipazione popolare fosse stata garantita dalla Legge 378 del 1937, le prime sette Conferenze sulla salute non avevano un coinvolgimento significativo degli attori sociali. La straordinaria Conferenza sulla partecipazione popolare è stata l'ottava, tenutasi nel 1986, nel contesto della democratizzazione politica e di intense e conflittuali controversie sulla riforma del sistema sanitario in discussione in seno all'Assemblea costituente.
L'ottava conferenza è stata caratterizzata dalla difesa radicale della partecipazione popolare alle politiche sanitarie. Si è svolto un anno dopo la democratizzazione e ha beneficiato del momento del ciclo di mobilitazione. La partecipazione popolare è stata sostenuta come una delle condizioni per garantire il diritto alla salute, essendo inteso come "il controllo della formulazione, gestione e valutazione delle politiche sociali ed economiche da parte della popolazione". [2] Il diritto alla salute costituirebbe un "risultato sociale", il cui pieno esercizio consentirebbe, tra l'altro, "la partecipazione pubblica all'organizzazione, alla gestione e al controllo dei servizi e delle azioni sanitarie". [3] Da questo punto di vista, la popolazione sarebbe il principale protagonista della costruzione sociale del diritto alla salute, in modo che questo diritto sarebbe garantito a "ogni singolo brasiliano" (diritto universale alla salute) dalla partecipazione della popolazione organizzata nei processi decisionali ". [4]
Implicazioni dell'ottava conferenza sulla salute:
Il ruolo della società civile nella costruzione del diritto alla salute ha favorito un'ampia mobilitazione popolare al fine di garantire, nella nuova Costituzione federale in discussione, il diritto universale all'assistenza sanitaria e un sistema nazionale di assistenza sanitaria pubblica (SUS). La forte difesa di tali affermazioni ha portato alla definizione costituzionale di salute come un diritto di tutti e un dovere dello Stato e alla creazione di SUS, un sistema di assistenza pubblica decentralizzato e partecipativo mirato all'assistenza globale dei cittadini. [5]
Inoltre, l'intensa attività di lobbying da parte dei gruppi sociali per un sistema sanitario universale e partecipativo ha portato all'emanazione della legge 8142 del 1990. La legge ha assicurato la partecipazione della comunità alla gestione del sistema sanitario pubblico nazionale da parte di due istituzioni partecipanti: i consigli sanitari e il Conferenze sulla salute . I consigli sanitari sarebbero organi permanenti e deliberativi costituiti da rappresentanti del governo, fornitori di servizi, operatori sanitari e utenti, impegnati nella formulazione di strategie e nell'attuazione della politica sanitaria a livello locale, statale e nazionale. Le Conferenze sulla salute, a loro volta, si terranno ogni quattro anni per valutare la situazione sanitaria e proporre linee guida per la politica sanitaria da parte dei rappresentanti del governo e dei gruppi sociali. [6]
Una volta che la partecipazione popolare alla costruzione, attuazione e valutazione della politica sanitaria è stata legalmente assicurata, le sei Conferenze sulla salute che sono seguite all'ottava conferenza del 1986 (1992, 1996, 2000, 2003, 2007 e 2011) sono state caratterizzate da un'ampia partecipazione di utenti, professionisti sanitari e fornitori di servizi sanitari a livello comunale, statale e nazionale. Anno dopo anno, l'ampiezza, la portata e l'inclusività delle Conferenze sulla salute sono aumentate. Nel dicembre di quest'anno, si terrà la 15a Conferenza sulla salute per discutere della qualità dell'assistenza sanitaria per prendersi cura delle persone.
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Le Conferenze hanno assicurato la parità di rappresentanza degli utenti (50%) e degli altri tre gruppi: operatori sanitari (25%), dirigenti pubblici e fornitori di servizi sanitari (25%). Un altro requisito era la parità di genere con uomini e donne equamente rappresentati.
Metodi e strumenti utilizzati
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Deliberazione, decisioni e interazione pubblica
La legge 8142 del 1990 ha stabilito le linee guida per la partecipazione della comunità nella gestione della politica sanitaria. La legge sulle Conferenze sulla salute deve essere convocata dalla Direzione Esecutiva o dal Consiglio della Salute e deve avere la propria organizzazione e metodologia definite da regole interne, nonché l'obbligo di garantire un'equa rappresentanza.
Tali direttive legali sono state seguite dal ramo esecutivo dall'entrata in vigore di tale legge. Le riunioni sono state convocate dal Presidente ogni quattro anni e le regole interne della Conferenza hanno garantito il 50% di rappresentanza degli utenti e il 50% di professionisti della salute, manager e fornitori di servizi. Oltre alle linee guida legali, le regole interne hanno determinato gli obiettivi della riunione, i temi da discutere, le fasi e le date per tenere i dibattiti, le dinamiche di deliberazione delle proposte e le linee guida per il rinvio delle proposte approvate in ciascuna riunione alla comitato organizzatore della prossima conferenza.
Obiettivi e fasi:
Per quanto riguarda gli obiettivi e i temi discussi, ogni conferenza presenta peculiarità in base alla priorità e al progetto politico del governo per l'area al momento della convocazione. Nonostante tali distinzioni, lo scopo principale della conferenza, stabilito dalla legge 8142 del 90, deve essere raggiunto, vale a dire valutare la situazione sanitaria e proporre linee guida per la formulazione della politica sanitaria.
Per quanto riguarda le fasi e le date, le regole interne hanno assicurato Conferenze sulla salute a livello locale e statale, prima della riunione nazionale. Il periodo di completamento di ciascuna fase è definito da tali regole e si applica anche a tutti i comuni e gli stati. Sebbene le conferenze nazionali durino generalmente tre o quattro giorni, l'intero processo richiede quasi un anno per essere completato. In tutti gli incontri, gli obiettivi e i temi della discussione sono gli stessi, così come il documento di base che guida la deliberazione in questi forum.
Sul palcoscenico locale, la partecipazione della comunità è aperta a tutti e tutti i partecipanti hanno il diritto di parlare e votare in tutti gli spazi deliberativi. Entro la fine della riunione, i delegati che parteciperanno alla conferenza della prossima tappa sono scelti a maggioranza dei voti. A livello statale, si svolge un processo di voto simile per eleggere i delegati a partecipare alla conferenza nazionale a Brasilia. Indipendentemente dalla fase, la selezione dei delegati deve garantire un'equa rappresentanza di donne e uomini e il 50% degli utenti, il 25% degli operatori sanitari e il restante 25% di dirigenti pubblici e fornitori di servizi sanitari.
Il processo deliberativo:
Inoltre, in ogni fase, il processo deliberativo si svolge in gruppi di lavoro e plenarie. I gruppi di lavoro discutono e votano le proposte nel documento di base della conferenza. Le proposte modificate o nuove approvate a maggioranza dei voti dei delegati nel gruppo sono portate in Aula per l'esame finale. Tutte le linee guida modificate e aggiunte approvate in plenaria sono incluse nel rapporto finale della conferenza dal comitato organizzatore corrispondente. Pertanto, il processo deliberativo inizia nella prima fase e viene applicato a tutte le riunioni fino all'ultima, a livello nazionale. Tutte le linee guida approvate lungo questo processo sono incluse nel rapporto finale della conferenza, che servirà a guidare i progetti e i programmi del governo sulla salute a livello comunale, statale e federale. Le regole interne assegnano al comitato organizzatore di ciascuna fase il rinvio del rapporto finale al Consiglio politico e ai rami esecutivi.
Influenza, risultati ed effetti
Responsabilizzare gli attori sociali e le istituzioni partecipative
La promulgazione della legge 8142 del 1990 ha democratizzato la gestione della politica sanitaria in Brasile costituendo progetti partecipativi nell'ambito di tale processo decisionale politico. Le Conferenze sulla salute sono state decisive per aumentare la partecipazione della comunità alla formulazione e all'attuazione delle politiche locali e nazionali da parte dei corrispondenti rami esecutivi. A differenza di quanto accaduto fino agli anni Ottanta, Conferences on Health non sono più state le principali arene di negoziazione e mediazione per le parti interessate dal 1990, ma hanno assunto altri due ruoli istituzionali primari. [7]
Il primo ruolo è come articolatore delle forze sociali a favore dell'approfondimento del processo di riforma del sistema. L'istituzionalizzazione della partecipazione con la legge 8412 ha consentito il rafforzamento e l'integrazione dei movimenti sociali in materia di salute e, quindi, l'organizzazione di sistemi di gestione integrati e partecipativi in tale ambito.
In secondo luogo, le Conferenze sulla salute hanno avvicinato utenti e responsabili della politica sanitaria, soprattutto a livello comunale. Con l'avanzare del processo di decentralizzazione della gestione delle politiche, le conferenze sono diventate il luogo in cui i rappresentanti degli utenti - principalmente i residenti delle parti più povere dei comuni - hanno iniziato a presentare le loro richieste ai responsabili delle politiche.
Costruire la politica sanitaria
Inoltre, le Conferenze sulla salute hanno influenzato le decisioni prese dall'esecutivo e dal legislatore. Fu attraverso la deliberazione presa dall'ottava Conferenza tenutasi nel 1986 che il diritto di ogni cittadino alla salute pubblica e la creazione del Sistema sanitario unificato (SUS) furono garantiti nella Costituzione federale del 1988. A sua volta, la decima conferenza ha rafforzato la regola operativa di base 96 (NOB 96), che ha incoraggiato i comuni ad assumere la gestione della rete di servizi sanitari locali e, nello stesso anno dell'11a conferenza sulla salute, è stato approvato l'emendamento costituzionale 29, che ha fissato una soglia per l'utilizzo di fondi pubblici nel finanziamento di azioni e servizi sanitari da parte di comuni, stati e governo federale. [8]
L'impatto delle linee guida approvate nelle Conferenze sulla salute sulle decisioni dell'Esecutivo può essere osservato anche a livello subnazionale. Le cinque Conferenze sulla salute tenute dal governo dello stato di Parana dal 1991 al 2002 hanno effettuato una diagnosi della politica sanitaria e della situazione dei servizi sanitari che hanno influenzato le decisioni prese dai dirigenti dello stato in seguito. [9] Allo stesso modo, le Conferenze sulla salute tenute in 16 comuni dello stato del Mato Grosso hanno svolto un ruolo importante nel sottolineare priorità locali e richieste in materia di salute per il corrispondente ramo esecutivo. [10]
Infine, le Conferenze sulla salute hanno influenzato i progetti di legge proposti e gli atti emanati dal legislatore. Il rapporto finale che contiene le linee guida politiche approvate dalle conferenze ha attivato e incentivato l'attività legale del Congresso, e il suo effetto sul processo legislativo può essere misurato dal numero di proposte di legge e statuti emanati, nonché dal contenuto in esse affrontato. Dal 1988 al 2009, circa il 12% dei progetti di legge proposti al Congresso erano sostanzialmente convergenti con gli orientamenti della politica delle conferenze nazionali. Per quanto riguarda la legislazione approvata, si può dire che il 13,3% di tutti gli statuti e gli emendamenti costituzionali emanati dal Parlamento affronti questioni specifiche deliberate dalle Conferenze sulla salute. [11]
Quindi, Conferences on Health è stato un forum pubblico all'interno del quale sono rappresentati gli interessi della gente comune e in cui i rappresentanti dei settori della salute hanno partecipato a processi deliberativi in essi sottoposti.
Analisi e lezioni apprese
Le conferenze sulla salute sono diventate uno dei principali "laboratori" per analizzare la partecipazione della comunità alla gestione delle politiche pubbliche. Un ricco e variegato corpus di ricerche ha valutato il ruolo delle Conferenze sulla salute, le reti di relazioni e le strutture delle relazioni sociali al loro interno, l'impatto delle linee guida approvate sulle decisioni prese dall'esecutivo e dal legislatore e i limiti istituzionali e politici affrontato da questi forum.
Per quanto riguarda il ruolo delle Conferenze sulla salute nel contesto della politica sanitaria, la maggior parte degli studi focalizza l'analisi sul loro disegno istituzionale. [12] [13] [14] [15] L'eventuale carattere del processo implica, in una certa misura, cambiamenti nel ruolo di tali forum nel tempo. Dal 1990, il ruolo che ogni Conferenza ha assunto dipendeva, in qualche modo, dal suo tema centrale e dalla dinamica di lavoro come precedentemente definito dal National Health Council. [16]
Le relazioni di potere nei consigli sanitari, principalmente a livello nazionale, hanno anche influito, in una certa misura, sulla configurazione delle relazioni di rete e delle strutture di relazioni sociali nelle Conferenze sulla salute. Come e in che misura gli attori sociali e politici partecipano sono in qualche modo determinati dalle risoluzioni emanate dai Consigli, che definiscono le regole di ciascuna riunione e, di conseguenza, modellano il rapporto tra la comunità e i rappresentanti del governo in quei forum. In questo senso, l'emanazione di regole che garantiscono la rappresentazione di tutti i gruppi dell'area non significa che parteciperanno. Come mostrato da Faria et. al. (2012), [17] i fornitori di servizi sanitari non hanno partecipato a nessuna conferenza locale tenutasi nella città di Belo Horizonte prima della 14a Conferenza nazionale sulla salute del 2011.
Inoltre, la presenza di un numero più elevato di rappresentanti della comunità non garantisce che questi attori influenzeranno maggiormente le linee guida approvate nelle conferenze o guideranno i processi decisionali occupando posizioni di livello più elevato nella rete di relazioni sociali che costituiscono le conferenze. [18] [19] Come e in che misura gli attori della comunità e dello stato partecipano agli incontri dipendono dalla situazione locale e nazionale della politica sanitaria e, più specificamente, dall'insieme delle relazioni sociali nell'area in ciascuna unità federativa e posizioni relative degli attori al suo interno. [20]
Per quanto riguarda l'impatto delle linee guida approvate nelle Conferenze sulla salute sulle decisioni dei dirigenti, tali forum hanno dovuto affrontare ostacoli politici. I responsabili politici non hanno seguito, in misura significativa, le priorità suggerite e le linee guida per le politiche di finanziamento della salute approvate dai partecipanti alle conferenze. È chiaro che l'impatto delle Conferenze sulle decisioni in materia di salute sul processo di elaborazione delle politiche all'interno dei rami esecutivi è ancora limitato. [21]
Allo stesso modo, il grado di impatto delle linee guida approvate nelle Conferenze sulla salute sulle attività legislative nel Congresso Nazionale è limitato e influenzato dalla coalizione politica al potere. L'effetto delle linee guida approvate nelle Conferenze tenutesi dal 1988 e 2009 sulle proposte di legge e le leggi emanate sono diventate più elevate e più significative solo dopo il primo mandato dell'ex presidente Fernando Henrique Cardoso (1998-2002) e, ancora più importante, durante Governi di Luís Inácio Lula da Silva (2003-2009), quando si è verificata un'esplosione nelle leggi legislative relative alle linee guida approvate nelle Conferenze sulla salute. I governi di Lula non solo hanno reso le conferenze più efficaci e straordinarie sulla scena politica, ma hanno reso i disegni rappresentativi e partecipativi più solidi e profondamente radicati [22].
Nonostante i risultati democratici delle Conferenze sulla salute, questi forum affrontano confini politici e istituzionali che modellano il ruolo che assumono, le reti di relazioni e le strutture di relazioni sociali al loro interno e il grado di impatto delle loro linee guida approvate sulle decisioni prese da l'esecutivo e il legislatore.
Guarda anche
Prima conferenza nazionale sulla pubblica sicurezza in Brasile
Conferenze di politica pubblica nazionale
Riferimenti
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Link esterno
Sito web del Dipartimento nazionale della sanità: http://portalsaude.saude.gov.br/
Sito web dei consigli sanitari: http://conselho.saude.gov.br/
Sito web delle Conferenze sulla salute: http://conselho.saude.gov.br/conferencias.html
Appunti
Immagine principale: Central dos Trabalhadores e Trabalhadoras do Brasil, https://goo.gl/7vsYBp